【保險】醫療費賠唔足? 賠償有爭議點算好?｜認識投訴門路跨境投保也安心

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2022-07-14 07:00

內容

先讓讀者看看以下索償投訴是否上訴得直：

「樊先生兩個月前發現前額、雙眼眶周圍、鼻子、臉頰、下巴、下頜骨和頸部出現多發性病毒疣，遂向馬醫生求診，並於其診所接受冷凍手術以切除病毒疣，總費用為 70,000 港元，當中 67,000 港元屬外科醫生費用，3,000 港元則為手術室費用。

保險公司進一步檢視其內部索償統計及保險業界的醫療費調查統計後，認為馬醫生的收費已超出同類治療的一般收費範圍水平，故在樊先生的索償個案引用「合理和慣常收費」條款，同意作出25,500港元的賠償。樊先生其後向保險投訴局上訴。」

投保保險，當然希望遇到損失/傷害時，向保險公司獲取應得的賠償。而若客戶認為索償不公正地被拒，通常第一步是直接與保險公司交涉。若然還是對投訴結果感到不滿，可聯絡保險投訴局提出投訴。對每年毛保費數千億港幣的保險業來說，出現客戶覺得不合理索償的個案也偶有發生。

參考香港保險投訴局的統計數字，平均每年接受幾百宗的投訴個案，相對其他行業，這麼大的業務量，實屬相對理想的水平。

保險投訴局（投訴局）於2018年1月16日成立，正式取代在1990年2月成立的保險索償投訴局，致力協助解決個人保單合約引起的所有糾紛，為消費者提供免費、方便、有效率及容易使用的一站式服務平台，協助解決所有涉及金錢性質的保險糾紛，不論是否與索償有關。索償相關的投訴個案會透過投訴局委任的保險索償投訴委員會以裁決方式處理，而非索償相關的投訴個案則會透過調解，由投訴局委任的調解員處理。投訴局的所有服務均是免費提供予消費者的。當然也處理非香港居民的投訴。

投訴局成立的主要宗旨為：

接受個人保單引起的投訴，並透過作出賠償或其他可行方法，達至滿意、和解、平息糾紛或撤回投訴。
諮詢認為合適人士的意見，包括：法律顧問、各界專業人士、裁判官、調解員及仲裁人。
訂定並執行規則、致力鞏固投訴局公正、處事恰當及提供專業服務的形象。

保險投訴局職權範圍包括：

投訴個案屬金錢性質。
投訴個案的索償金額／爭議金額不超過120萬港元。
涉案保險公司屬投訴局會員。
涉案保單為個人保險合約。
投訴人必須為保單持有人、保單受益人、受保人或合法索償人。
涉案保險公司已對索償／爭議作出最終決定。
投訴人必須於接獲保險公司發出的最終決定的六個月內，向投訴局作出書面投訴。
投訴個案不涉及工業、商業或第三者保險。
投訴個案並非正在進行法律程序或仲裁。

非索償相關的投訴個案：

10. 非索償相關的投訴個案與保險公司的服務水平或核保決定無關。

11. 非索償相關的投訴個案並非關乎投資表現、費用水平、保費、收費或利率，但指稱涉及隱瞞、失實陳述、不正確施行、疏忽、違反任何法律責任或職責；或涉案的保險公司一方在行政上出錯除外。

投訴人必須於保險公司作出最終書面決定後的六個月內向保險投訴局作出投訴。投訴人可透過郵遞 / 電郵 / 傳真方式提交投訴。投訴局只限處理涉及個人保單引致的糾紛，沒有職權處理涉及工業、商業或第三者保險，如：第三者汽車保險、團體保單、勞工保險等引起的糾紛。

處理索償相關的投訴個案之流程圖：

投訴委員會由投訴局委任，目的是提供獨立及公平的裁決，解決承保商及投保人之間的糾紛。委員會負責處理由投保人、受益人或合法索償人提出的索償投訴。委員會乃獨立組織，由獨立人士擔任主席，其任命必須先獲得財經事務及庫務局局長之批准。投訴委員會大多數委員並非來自保險業界，充分顯示這個以非訴訟方式排解糾紛的機制不偏不倚、獨立自主。

透過2021-2022 保險投訴局的年報，我們可以看到以下投訴統計情況。

說回文章開首「切除病毒疣」的案例，投訴委員會的調查結果是：

“ 保單條款訂明：「合理及慣常收費」是指「治療、手術、供應物或其他醫療服務的收費......」

投訴委員會認為，保險公司提出的 25,500 港元賠償建議已是醫管局就同類手術的參考收費的範圍上限的兩倍。經進一步審閱保險公司有關病毒疣切除的內部索賠紀錄，以及手術的嚴重性及複雜程度，投訴委員會同意保險公司的理賠決定公平和適當，並符合保單所訂的條款及條件。投訴委員會裁定保險公司向樊先生作出的賠償建議合理。 ”