明愛醫療事故｜院方向家屬致以深切慰問 稱調查有結果前不評對錯
發佈時間：16:13 2023-11-30
明愛醫院昨日（29日）公布一宗醫療風險警示事件。一名79歲眼科男病人在28日懷疑出現急性腸阻塞情況，轉往深切治療部期間，血氧飽和度下降，情況急劇惡化後離世。其後醫護人員發現，病人使用的氧氣樽氣閥在運送期間未有開啟，明愛醫院今日（30日）會見傳媒交代事件經過。
羅振邦：個案已呈報死因庭
九龍西醫院聯網總監羅振邦表示，聯網和院方對病人離世感到十分難過，已經向病人和家屬解釋會面和交代事件，並在此與家屬致以深切慰問和致歉。院方非常關注事件 ，亦會成立根源調查委員會調查事件，個案也呈報死因庭由死因裁判官跟進。
明愛醫院行政總監屈銘伸稱，男病人原定安排接受右眼白內障手術，因自身病不理想入院強化控制，期間發現原來30年前曾接愛胃潰陽及小腸氣手術，腸部常出現阻塞問題，入院前一周有作悶作嘔現象，入院時清醒穩定。28日凌晨3時病人指肚痛，院方處方紓緩藥物。
至上午9時醫生巡房，病人已不太清醒，血壓是上壓173，下壓56水平，收縮壓98，，舒張壓53，肺部飽和度只有88%，故為他補充氧氣，每分鐘5公升流量，並有明顯幫助，氧氣提升至95%。
院方並安排一系列的的生化血液的檢查及造影測驗，至上午11時開始神智更加不清醒，血壓維持在上壓98，舒張壓72水平，情況不理想，安排轉往深切治療部治療。至11時10分開始離開病房，他收縮壓91，舒張壓53度。
屈銘伸續稱，由8樓病院轉送5樓ICU期間，有帶同心臟及肺氧化儀器，醫護團隊期間發現氧飽和量有94下降至80，將氧氣儲存瓶加大流量。期間輸送的支援氧氣來源與病房供應不同。
至11時17分發現病人心率不正，心肺功能失效，搶救至12時50分證實離世，對於「幫唔到手覺得唔開心」。屈銘伸指當時有做鼻輸注氧氣，但他未能收到強補充，其間亦有插喉，插喉過程發現很多嘔吐物，並有有異味；種菌測試中，也發現血液中有腸道細菌。
屈銘伸指涉事醫護仍正常工作或休假
屈銘伸說，當時運送病人包括一名眼科醫生及兩名資深護士，均有10年以上工作經驗。被問到相關人員的責任問題，屈銘伸指會檢視流程，但仍然需要釐清細節，未能回應責任問題，惟表示氧氣並非病人唯一的維生因素，重申當時病人同時出現腸塞，和病菌入血的情況。涉事醫務人員仍然正常工作或休假。他指，如確定有人失職，會按既定人事程序處理。
張偉文指將在院內所有氧氣樽上貼上提示卡
九龍西醫院聯網服務總監(質素及安全) 張偉文醫生指，醫院在事發後即時作出改善措施，包括立刻通知需要接觸到氧氣樽和運送病人的員工，提示他們要適當地利用氧氣樽，也要求他們向部門主管示範怎樣去用。另外，院方在所有氧氣樽上貼上提示卡，提示同事怎樣去處理開關氧氣的情況。
醫院亦提示員工在運送病人過程中的處理，準備功夫等，都必須跟緊程序、安全去執行。最後，醫院決定在下年添置智能氧氣樽，可透過電子面板監察氧氣樽使用情況，避免同類事件再次發生。
瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎醫生亦即場示範氧氣樽的正確使用流程，首先是檢查氣壓錶，確保樽內氧氣容量超過4分之3；接下來，逆時針扭開氧氣樽的開關氣閥至綠色ON。蘇指，若按正常操作，現時會有氧氣流出，可明顯聽到洩氣聲，但有時候或因為有殘餘的氧氣未釋放，所以即使未扭動活塞，仍會出現洩氣聲。最後，醫護人員會按病人需要，調教流量控制鈕至合適水平，同時一直持續觀察著病人的血氧、血壓，及所有其他的維生指數，並進行病人的運輸。
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