醫療事故︱東區醫院實習醫生誤判位置 76歲翁被插錯鼻胃喉落肺 留醫ICU
發佈時間：15:41 2024-10-10
公院半年內發生兩宗插錯鼻胃喉事故。東區醫院一名準備接受大腸鏡、有吞嚥困難的76歲男病人，周三（9日）被發現鼻胃喉錯誤置入肺部支氣管，情況一度轉差，目前仍留醫深切治療部，情況危殆，經治療後情況已漸趨好轉。
院方將成立委員會調查 8周內交報告
院方表示，初步調查發現，負責檢查X光片的實習醫生，錯誤判斷鼻胃喉位置，導致事故發生。院方已即時提醒臨床部門加強對實習醫生培訓和督導，提醒醫護在放置鼻胃喉時需注意之處，亦會成立根源分析委員會調查事件及提出建議，預計在8周內交報告。
港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞表示，病人周三上午入院，原定今天（10日）進行大腸鏡檢查。護士安排病人放置鼻胃喉，用以餵食腸道清潔藥物 ，之後按程序進行聽診及進行酸鹼測試，惟無法確定鼻胃喉位置，故再安排X光檢查。
她續指，X光檢查結果由實習醫生查看，該實習醫生看後指示護士餵食藥物，病人餵食藥物後約一個小時感不適，出現腹痛、氣促及血氧飽和度下降，護士隨即停止輸注，並找其他醫生再檢視X光影像，發覺實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置，鼻胃喉被懷疑放置在病人支氣管。醫護人員即時安排抽回已輸注進病人肺部的液體，由於病人臨床情況曾經短暫轉差，院方亦安排病人轉入深切治療部作進一步監察。
病人經治理後情況改善 暫維持以呼吸機通氣
東區醫院深切治療部主管沈海平表示，輸注入病人肺部的腸道清潔藥物 會導致短暫性急性肺水腫和急性肺損傷，不會長期破壞肺部，病人昨日下午轉入深切治療部，醫護為病人插管、接駁呼吸機、用藥提升血壓等，一系列治療後情況有改善。他補充，由於病人肺部情况仍未適合拔喉，會暫時維持機械通氣，「希望他接下來兩至三天左右能夠拔喉，如果病人拔喉情況穩定，當然也會轉回普通病房。」
連同伊利沙伯醫院今年6月發生的事故，公院半年內已發生兩宗插錯鼻胃喉事故，均涉及實習醫生錯誤判斷。伊院事故的根源分析委員會今年8月發表報告，其一項建議是主診醫生要覆核病人X光片。
被問到有否跟循建議、覆檢是否必須？何婉霞稱不是「一刀切」。她解釋，實習醫生已在醫學院學習看X光片，實習前亦有接受三個星期培訓，當中包括鼻胃喉X光檢查要點；工作層面上，實習醫生可找具經驗醫生確認，督導醫生亦會視乎實習醫生經驗及能力，判斷需給予多少督導。
東區醫院行政總監蘇潔瑩補充，院方在事故後已通告所有實習醫生「一定要將我們現有的，可以培訓到的資料，或者我們的教材，即時要看多一次」；亦通告所有實習醫生直屬上司，要評估實習醫生能力，加強督導和監察。
另院方已聯絡病人家屬解釋事件及致歉，並會繼續與家屬保持密切溝通，提供一切可行協助。
伊利沙伯醫院今年6月亦發生插錯鼻胃喉事故，一名需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，被發現鼻胃喉錯誤置入支氣管近2天。醫管局今天表示，該名病人仍在深切治療部留醫，情況危殆。
根源分析委員會成員名單
主席
黃立己 醫管局質素及安全總監
成員
伍文輝 屯門醫院內科及老人科顧問醫生
梁雅儀 醫管局高級行政經理（護理）
周雪明 醫管局高級行政經理（病人安全及風險管理）
何婉霞 港島東醫院聯網質素及安全服務總監
莫浪秋 港島東醫院聯網護理總經理
記者 蕭博禧
