【保險】投保須知｜睇過門診都要申報？了解保單「不可爭議條款」
因應早前有關保險投訴局的文章，筆者收到一些來信，借此解答讀者。有讀者之前道聽途說，在投保的時候隱瞞過往病情，過了兩年後，便可以行使保單的「不可爭議條款」，保險公司不能拒絕其索償。真的可以嗎？結果當然是否定的。我們先看看一般保險公司保單內容，關於此條款的解釋。
「我們依據您在保單申請上提供給我們的資料決定是否接受您的保單申請或復效申請(根據情況而定)。您有責任向我們提供有關持有人、被保人及受益人的完整和準確的資料，及需要於保單申請中披露的或根據我們的特定要求披露的可能影響我們核保決定的所有重要事實。
如果您提供的任何資料不完整或不準確或您不遵守本保單的任何條款，我們能就下列各項提出爭議：
(a) 本保單的有效性；
(b) 本保單下的任何保險賠償；及/或
(c) 被保人的受保性；及可決定本保單由訂立起便無效。
然而，除欺詐或欠交保費外，及在「誤報年齡或性別或吸煙狀況」條款的規限下，本保單於被保人在生效期間內自 (i) 保單日期，或 (ii) 本保單的任何復效日期，或 (iii) 任何基本保額及/或附加契約款額調高的日期(以日期最遲者為準) 起持續生效兩 (2) 年後，我們不會就本保單上述 (a)、(b)及(c) 項提出爭議(不包括基本計劃的退還保費保險賠償、嚴重疾病多重保險賠償、持續癌症保險賠 償，以及任何附著於附加契約下提供的有關殘疾、意外、疾病、醫療及/或醫院賠償的任何賠償)。 」
其中有幾個重要字眼：
1. 需要披露可能影響核保決定的所有重要事實
2. 欺詐
因為缺少了客戶這些重要的信息，影響了雙方簽訂合約的公平性。保險公司有權利取消保單，不賠償客戶的。
我們可以看一個實際的投訴個案（摘錄自《2019-20年保險投訴局年報》）。
「 投訴內容受保人向保險公司投購危疾保障，在投保申請書上申報於四年前因接受聲帶瘜肉切除手術及於四個月前因頸椎病入住內地私家醫院。保險公司經考慮他所申報的病歷資料後，以標準條款繕發保單。
約兩年後，受保人因右甲狀腺乳頭狀癌入住內地私家醫院，隨後就癌症向保險公司提出危疾索償。於調查索償期間，保險公司得悉受保人在投保八個月和十四個月前分別因支氣管炎和腎病於門診求診。由於有關資料為重要事實，會影響保險公司的承保決定，保險公司遂以他沒有披露重要事實為理由，拒絕其危疾索償申請，並撤銷保單。 」
投訴委員會的調查結果
受保人辯稱沒有披露的兩次門診求診乃因支氣管炎和腎病，病況僅屬輕微，不需要太多的醫療護理。然而，投訴委員會從有關的門診應診紀錄得悉，受保人在投保 14 個月前已被確診患上腎病，並曾接受尿液測試。
投訴委員會的裁決
投訴委員會同意沒有披露的資料乃屬重要事實，會影響保險公司作出公平和準確的承保決定，投訴委員會因此支持保險公司以沒有披露重要事實為理由，拒絕賠償 233,700 港元的危疾保障。
投訴委員會的意見
保險合約建基於信任，保險公司信任投保人會對投保事項提供準確和真實的資料，此之謂「最高誠信原則」。投保事項的性質，以及與之相關的各種狀況，均是投保人認知範圍內的事實，除非投保人主動相告，否則，保險公司不會知道。因此，投保人有責任交代所有事實。如果投保人在投保時沒有披露已知的事實，則會被視為沒有披露事實。
如沒有披露的資料屬投保人認知範圍內，並在合理預期下需要披露的重要事實，投訴委員會一般會支持保險公司以沒有披露重要事實為理由拒絕賠償，即使沒有披露的資料與索償的病症沒有關係，因為沒有披露的事實令保險公司無法作出公平及準確的承保決定。
因此，筆者在此建議客戶，投保時請詢問專業的理財顧問的意見。如不確定某些事實是否重要，最好還是加以披露。那麼萬一遇到索償、擔心病情之際，也不用另外憂心是否能獲得賠償。如果曾經漏報，保單生效後也可以向保險公司重新申報，那麼就安心又放心啦。
( 歡迎讀者來信交流 [email protected] 或者 添加微信ID：Dickensleung )
( 免責聲明： 以上所提供之所有資料僅供一般參考用途，部分資料轉載自網上媒體資料，以上資料不應視為專業及/或法律意見。任何人士在需要時應自行尋求適當之律師及/或專業人士之意見與指導 )
