博愛醫院移除59歲女卵巢子宮覆檢揭無患癌院方確認樣本與另一患者混雜

更新時間：17:46 2024-03-15
發佈時間：17:46 2024-03-15

博愛醫院發生嚴重醫療事故。一名59歲女病人活組織化驗樣本，與一名70多歲患癌病人樣本混雜，導致化驗結果出錯，誤診為有子宮內膜癌，病人其後進行子宮移除手術，移除輸卵管及兩邊卵巢。院方術後覆檢病人手術期間切除的組織，方發現病人未患癌，涉事兩名持牌化驗師正休假，暫時調離化驗相關工作。新界西醫院聯網總監王耀忠向病人致歉，稱明白事件對病人身心帶來很大影響，會安排根源分析委員會找出事件原因。

涉事兩員休假暫時調離化驗職務

博愛醫院行政總監莊義雄表示，該病人今年1月5日因收經後陰道出血到博愛醫院日間婦科中心求醫，醫生在其子宮抽取樣本化驗，樣本同日送到博愛醫院病理部化驗，到1月18日收到病理報告，當中顯示有癌細胞跡象，有子宮內膜癌的情況。他指，醫療團隊隨即通知病人，商討治療方案，病人今年2月底獲安排在屯門醫院進行子宮移除手術，移除兩邊輸卵管及卵巢，並抽取部分淋巴細胞化驗。

屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘續稱，59歲和70多歲病人均於1月5日到醫院日間中心採樣，兩者採樣時間相差約半小時，而樣本亦是在同一日送往醫院化驗室。而59歲病人手術時取得的樣本，在術後當晚已送抵博愛醫院化驗室，惟反覆檢查後未發現癌細胞，情況異乎尋常。部門於是進行深入調查，包括翻查事故當日化驗室閉路電視，並將懷疑污染樣本進行分子化驗以檢視DNA，證實兩個樣本有混雜情況，令化驗結果有嚴重偏差。

他指，化驗工序牽涉很多人手，樣本混雜的實際成因要待根源分析調查委員調查，但暫沒有發現成因涉及跌碎樣本瓶或其他設備。

收經後陰道出血確信病理報告真確

屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管梁浩基表示，病人最初在博愛醫院進行了超聲波、子宮頸及抽取子宮內膜檢查，檢查結果正常；惟病人收經後陰道出血，已有患癌風險，加上化驗報告結果是有子宮內膜癌症，非其他類型癌症，故醫學團隊確切相信病理報告的真確性。

他解釋，其他檢查只屬輔助性質，不能完全取代臨床病理報告，而病理報告屬臨床診斷的「黃金標準」，「病理報告係最精準，最仔細，喺顯微鏡下睇病人組織，確切地話俾你聽有冇癌細胞，以及癌細胞嘅類型。」他指，越早安排癌症病人做手術對病人好處越大，病人再抽取組織檢查或有風險，加上化驗需時或延誤診治，因此一般不會重複相同測試。

院方安排臨床心理學家跟進病人

對於病人目前情況，梁浩基指子宮切除手術過程順利，病人於本月1日出院，而院方昨晚證實化驗報告出錯後，今日已安排與病人及其家屬會面，詳細解釋情況，病人對情況「明白，但有情緒」，故院方安排病人個案經理及臨床心理學家跟進其生理及心理情況。他強調，病人今日下午進行的超聲波測試結果正常，往後會在專科門診覆診，團隊會進行一切適當治療；至於另一位70多歲病人則正於腫瘤科，事故未有延誤其治療。

根源分析委員會八星期內交報告

博愛醫院已成立根源分析委員會，就事件成因作深入調查及作出改善建議，委員會將於八星期內完成報告並提出改善建議，報告會呈交醫院管理局總辦事處。委員會成員名單如下︰

主席：
陳玉清醫生
廣華醫院病理部顧問醫生

成員：
侯立文醫生
新界西醫院聯網質素及安全部服務總監

麥兆銘醫生
屯門醫院／博愛醫院／天水圍醫院病理部部門主管

卓華醫生
伊利沙伯醫院病理學部副部門主管

周雪明醫生
醫院管理局總辦事處質素及安全部高級行政經理（病人安全及風險管理）

黃志強先生
基督教聯合醫院病理部部門經理