公院去年第4季錄7宗醫療風險警示事件有病人左眼白內障竟被切開右眼

更新時間：20:56 2025-04-25 HKT
發佈時間：20:56 2025-04-25 HKT

醫院管理局出版第77期《風險通報》季刊，進一步加強公立醫院通報及監察具警示作用的醫療風險事件。今期《通報》羅列公立醫院在2024年第4季呈報的7宗醫療風險警示事件，分別是4宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、2宗住院病人自殺個案及1宗錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有31宗，包括29宗藥物事件及兩宗錯誤辨識病人身份。

其中一宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案，為一名因右側胸腔積水入院的患者，醫生曾4嘗試插入胸腔引流管，但都未成功。在第二次嘗試中，縫合針未能刺穿胸壁，醫生使用持針器取出針頭，但並未檢查針頭的完整性。手術過程中共有3名護士，但對所用縫合線包的數量溝通不足。病人在後續的X光檢查中發現了殘留的異物（縫合針），最終成功取出。

另一宗錯誤部位施行程序個案，涉及一名進行左眼白內障手術的患者。患者在進行了左額頭部位標記等流程後，出現不自主運動，為了穩定患者的頭部，醫生將醫療膠帶貼在患者的頭部，無意中遮蓋了手術部位標記，最終在未重新確認手術部位的情況下，對患者的右眼進行了皮膚準備等。醫生先在患者右眼上開了兩個切口（<0.5 毫米），當意識到手術部位錯誤後，手術立即被中止。切口經處理後，患者沒有出現進一步的不良反應。

醫管局發言人說，醫管局已經深入檢討及分析事件根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，希望透過《通報》讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。

記者：蔡思宇

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